十五五展望｜王振耀： 社會(huì)政策的缺口該如何對待？
2025-10-26 167




保民生主要是保基本，這是一個(gè)常識。但如何確定“基本”，用什么樣的政策工具來保障“基本”？這就有相當(dāng)大的討論空間了。


以最低生活保障為例，群眾的基本生活要通過制度得到保障，這是2001年以后中央和地方財(cái)政的一項(xiàng)重要職責(zé)。最初，政府的財(cái)力有限，但為了保障群眾的基本生活，農(nóng)村曾經(jīng)對于達(dá)不到保吃、保穿、保住、保醫(yī)、保葬即“五保戶”認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的特困戶，實(shí)行類低保的特困戶救助制度，最低的標(biāo)準(zhǔn)為每月、每人5元錢。盡管標(biāo)準(zhǔn)不高，但確實(shí)在一定程度上緩解了幾千萬農(nóng)村貧困人口由于沒有現(xiàn)金帶來的油鹽醬醋困難。這樣的政策，應(yīng)當(dāng)屬于?；久裆囊环N類型。


那么這種低標(biāo)準(zhǔn)的?；?，有沒有缺口？當(dāng)然有。但吃、穿、住、醫(yī)、葬的保障，在最為基本的最低生活保障方面，還是不留缺口。自然災(zāi)害的救助，更是如此。


從一定意義上說，群眾生活遇到了各類特大困難，依靠自身的力量無法解決，政府就開始出手。這種社會(huì)救助政策就是典型的?；?。


不過，在公共政策中，也有這樣邏輯，就是由于財(cái)力不足，最初往往是低標(biāo)準(zhǔn)起步，把較高的費(fèi)用留給了居民。二十多年前，人均GDP只有一千美元時(shí)候建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的時(shí)候，就啟用了醫(yī)療報(bào)銷的起付線與封頂線制度。在2001年，全國一般公共預(yù)算收入只有1.6萬億元，比起2024年的21.97萬億元確實(shí)少了十幾倍；2001年全國的政府衛(wèi)生支出僅為800.61億元；同年，全國衛(wèi)生總費(fèi)用為5025.93億元，其中除政府衛(wèi)生支出外，社會(huì)衛(wèi)生支出為1211.43億元，個(gè)人衛(wèi)生支出為3013.89億元，全國人均衛(wèi)生費(fèi)用為393.8元，個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用占總費(fèi)用的59.97%。此時(shí)城鄉(xiāng)居民還缺乏基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。


正是在這樣的條件下，當(dāng)時(shí)設(shè)計(jì)普惠到8億農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)的邏輯就是：報(bào)銷的起付線設(shè)高一點(diǎn)，百把元的錢讓群眾自付，達(dá)到幾百元錢才開始報(bào)銷；而報(bào)銷的封頂線則設(shè)計(jì)得低一點(diǎn)，以便為財(cái)政減少負(fù)擔(dān)。這樣的邏輯，在當(dāng)時(shí)是可以理解的。從實(shí)踐看，這一制度設(shè)計(jì)在一段時(shí)期確實(shí)起到了良好的效果。個(gè)人衛(wèi)生總費(fèi)用占的比例自2002年以后逐年下降，2020年已經(jīng)降到了27.65%。同時(shí)，醫(yī)療救助制度、慈善醫(yī)療救助、醫(yī)療互助以及大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度均已實(shí)施，有的地方提高了醫(yī)療報(bào)銷的封頂線。實(shí)際上，個(gè)人支付的費(fèi)用在持續(xù)減少。


但是，也要看到，在財(cái)力有限條件下設(shè)計(jì)的制度，到現(xiàn)在就暴露出一定的弊端。特別突出的是，群眾看大病難的問題還是存在，甚至產(chǎn)生了“支出性貧困”的現(xiàn)象。因?yàn)?，超出了封頂線的“頂”，就要由個(gè)人負(fù)擔(dān)。人人都在擔(dān)心，如果面臨幾十萬元甚至上百萬元的醫(yī)療費(fèi)怎么辦？





更為奇特的是，封頂線并未使政府花錢變少。國家衛(wèi)健委公布的數(shù)據(jù)表明，2023年全國衛(wèi)生總費(fèi)用為90575.8億元，其中：政府衛(wèi)生支出占26.7%，社會(huì)衛(wèi)生支出占46.0%，個(gè)人衛(wèi)生支出占27.3%。人均衛(wèi)生總費(fèi)用6425.3元，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例為7.2%。這一比例，正在接近日本、英國、意大利、西班牙8%-10%左右的水平。我國的情況與俄羅斯相似，2021年俄羅斯衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的7.4%，政府衛(wèi)生支出占71.2%，個(gè)人衛(wèi)生支出占28.8%，人均衛(wèi)生費(fèi)用為935.7美元。


不過，有意思的是，發(fā)達(dá)國家的做法往往是對居民承擔(dān)的費(fèi)用實(shí)行封頂，就是說，居民付費(fèi)到一個(gè)額度，就不用付費(fèi)了。這樣，患者與醫(yī)生之間很少在醫(yī)療費(fèi)用上發(fā)生矛盾。日本特別劃定了范圍來封頂：普通收入者（年收入370萬-770萬日元）上限約8.7萬日元，低收入家庭約3.6萬日元，高收入者可達(dá)25.4萬日元?？陀^上，如果將報(bào)銷封頂缺口留給居民，就只能依賴每個(gè)居民自己對醫(yī)院結(jié)算，居民與醫(yī)生之間可能發(fā)生直接矛盾。


許多保險(xiǎn)界人士表示，任何商業(yè)保險(xiǎn)，都不可能讓居民封頂，都會(huì)被擊穿；封頂?shù)哪芰?，唯政府才有可能?span style="color: rgb(49, 94, 163); box-sizing: border-box; null: undefined">如何在考慮防止財(cái)政及醫(yī)保資金嚴(yán)重超支的同時(shí)，兼顧防止居民因大額支出而陷于困境？醫(yī)保封頂線究竟應(yīng)該如何設(shè)計(jì)？這些問題在規(guī)劃“十五五”時(shí)都需要重新研究。


有一點(diǎn)需要特別指出的是：社會(huì)政策缺口不能過多留給城鄉(xiāng)居民。








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責(zé)編：李靜 張棟

作者：王振耀

文章來源：中國公益研究院