民生觀察 | 長期護理保險試點穩(wěn)步推進 社會期待加大擴面力度
2024-06-24 2371

5月，在出臺全國統(tǒng)一的長期護理保險失能等級評估管理辦法之后，國家醫(yī)保局發(fā)文規(guī)范失能等級評估機構定點管理。自2016年啟動試點以來，長期護理保險制度已在全國49個城市實施。2022年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，49個試點城市中參加長期護理保險人數(shù)共16990.2萬人，享受待遇人數(shù)120.8萬人。2022年底基金收入240.8億元，基金支出104.4億元。長期護理保險定點服務機構7679個，護理服務人員33.1萬人。從各地實施情況來看，整體呈現(xiàn)以下發(fā)展特點：

一、參保范圍逐步擴面，六成以上試點城市覆蓋職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人群


從各地試點情況來看，49個長護險試點城市中，有32個試點同時覆蓋職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人群。


第一批35個試點城市中承德、松原、安慶、濟南、濰坊、泰安、荊門、重慶等8個城市的長護險覆蓋范圍為職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）參保人群，其他城市均覆蓋了職工醫(yī)保參保人群和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）參保人群。在首批試點城市的經驗基礎上，第二批14個試點城市中北京石景山區(qū)、呼和浩特、開封、黔西南布依族苗族自治州和烏魯木齊在試點過程中實行了職工醫(yī)保和居民醫(yī)保全覆蓋，其余城市試點初期仍以職工醫(yī)保參保人員為保險覆蓋人群。其中，北京石景山區(qū)的居民醫(yī)保參保人員不含學生和兒童。目前，未覆蓋居民醫(yī)保參保人群的試點城市已開始拓面覆蓋居民醫(yī)保參保人群。如琿春在2022年起開始覆蓋居民醫(yī)保參保人群，開封在2023年起開始覆蓋居民醫(yī)保參保人群。


二、長護險籌資以定額籌資和按比例籌資為主，籌資渠道多樣，籌資水平整體較低


在長護險制度設計和試點實施過程中，資金籌集是長護險實施推廣和可持續(xù)發(fā)展的基礎。長護險籌資方式存在多樣性和差異性，主要有定額制、比例制、定額比例混合制三種方式為主。定額制籌資以固定額度為標準進行繳納，各地根據(jù)自身情況分別制定不同的標準。試點城市中北京市石景山區(qū)、天津、齊齊哈爾等15個地區(qū)采取定額籌資方式，各地區(qū)差異較大，繳費金額在40-180元區(qū)間不等，最低的是安慶，籌資標準為40元/人/年，最多的是石景山區(qū)，籌資標準為180元/人/年。


表1國家長期護理保險部分試點城市城鎮(zhèn)職工定額籌資籌資標準與渠道


比例制則是以職工醫(yī)保繳費基數(shù)、參保人上年度工資總額或上年度居民人均可支配收入為基礎，按一定比例繳費，有些城市的繳費基數(shù)不同，比例不同。據(jù)不完全統(tǒng)計，目前有19個試點城市按照比例制進行籌資。其中上海、長春等15個城市以職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)為底數(shù)，繳費比例從0.1%-0.5%不等，成都和廣州兩地對個人繳費部分根據(jù)職工年齡劃分更為細致；承德和烏魯木齊均以上年度工資總額的0.2%為繳費基數(shù)，籌資渠道略有不同；荊門則以上年度居民人均可支配收入的0.4%為基數(shù)。定額與比例混合制主要針對不同類型的參保人員，同時采取定額和定比兩種模式，有些城市規(guī)定在職人員以基本醫(yī)療保險基數(shù)的比例進行繳納，退休人員則每月需按固定保費繳納。


表2 國家長期護理保險部分試點城市城鎮(zhèn)職工比例制籌資標準與渠道


無論是定額制還是比例制，籌資主要來源于單位繳費、個人繳費、財政補助、醫(yī)?；稹⒏２使娼鹞鍡l渠道。根據(jù)地方實踐，可將長護險的籌資分為三個主要模式。一是完全醫(yī)保基金承擔，如梅河口從上年基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金會結余中劃轉部分資金作為長期護理保險基金。二是“醫(yī)?；?”的形式，主要有醫(yī)?；?個人繳費、醫(yī)?；?個人賬戶、醫(yī)?；?福彩公益金的搭配方式，如通化、承德、南通、安慶、上饒、濟南等。三是多方負擔的混合型，長護險基金來源于政府補貼、基本醫(yī)療保險基金、個人繳費、單位繳費和福彩公益金補助等。如石河子的基金來源于醫(yī)保統(tǒng)籌基金、財政補助和福利彩票公益金三個方面。


從各地的試點政策可以看出，長護險基金整體籌資水平整體較低。一是籌資渠道較為單一。在城鎮(zhèn)職工籌資渠道方面“單位+個人”為大多數(shù)城市的做法，但為了不增加單位和個人的負擔，個人繳費部分多數(shù)從基本醫(yī)療保險個人賬戶中劃撥，單位繳費部分從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃撥。據(jù)監(jiān)測掃描，在資金籌集渠道上，不少試點地區(qū)籌資中的醫(yī)?；鹫急雀撸缃K長護險2023年醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入占籌資總額的62%。二是長護險繳費標準相對較低。在按比例繳納的城市中，繳費基數(shù)僅在0.1%-0.5%之間，導致資金額有限。最后長護險處于試點階段，政策支持力度有限。所籌資水平整體還處于低水平起步階段。


三、27個試點城市待遇享受對象以重度失能參保人員為主，上海、廣州保障力度位居全國前列


在享受待遇的對象類型方面，有27個試點城市以重點解決重度失能人員基本護理保障需求為主，分布區(qū)域主要集中在東部，共有13個城市，其次為中部共有9個城市，西部共有5個城市；待遇對象要求為經醫(yī)療機構或康復機構規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上，通過評定符合重度失能標準的參保人員。有9個試點城市保障對象為經評定為中度、重度失能且在評估有效期內的參保人員，從分布來看，東部有5個城市，中部有3個城市，西部有1個城市，其中，成都特別對18周歲以下學生兒童進行專門劃分規(guī)定，長春對85周歲以上90周歲以下未完全失能老人、90周歲以上老人做納入保障規(guī)定。青島、濱州、松原東、中部3個城市在保障重度失能參保人員基礎上，拓展保障失智人員，青島還明確為輕中度失能失智人員及高危人群提供功能維護等訓練和指導保障，預防和延緩失能失智。值得注意的是，上海、廣州東部兩個城市保障對象最為廣泛，在重度、中度的基礎上，將輕度受損的失能參保人員也都納入保障范圍，保障力度位居全國前列。從保障對象的變化來看，各試點城市是在重點解決長期重度失能人員護理需求基礎上，逐步擴大失能保障的等級范圍。此外，從所有試點城市來看，還未有對重度殘疾人長期護理保險做特別規(guī)定措施的城市。


表3  國家長期護理保險試點城市待遇享受對象統(tǒng)計


四、長期護理保險失能等級評估體系更加專業(yè)化、規(guī)范化、科學化


長期護理保險失能等級評估是長期護理保險制度的重要組成部分，起著“承上啟下”的關鍵作用，評估結論是待遇享受和基金支付的重要依據(jù)。自2021年至今，國家醫(yī)保局牽頭先后發(fā)布《長期護理失能等級評估標準（試行）》（以下簡稱評估標準（試行））、《長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》《長期護理保險失能等級評估機構定點管理辦法（試行）》，全國有了首個統(tǒng)一的長護險失能等級評估標準，評估機構定點管理將更加規(guī)范化，評估認定工作也將更加專業(yè)化，確保長護險待遇享受公平公正?？v觀49個國家試點城市，各地在長護險失能等級評估標準、評估機構及評估人員安排、評估經費要求等方面共性與個性并存。


從長護險失能等級評估標準來看，國家標準出臺之前，近一半的試點城市以《日常生活活動能力評定量表》（Barthel 指數(shù)評估量表），即ADL量表為失能評定依據(jù)，比如承德、青島、南通、寧波、廣州、南寧等。其主要評估指標涵蓋吃飯、穿衣、洗澡、活動、上下樓等項目，未對失智情況進行評定。多地將ADL評分≤40分作為判定重度失能的標準，南通、青島分別將ADL評分≤50、≤60作為判定失能狀態(tài)的標準，同時青島針對失智人員，將《中文簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE量表）》評分≤9分納入長護險待遇保障對象。另有部分城市根據(jù)各地實際情況，使用本地評估量表進行失能人員鑒定，如《上海市老年照護統(tǒng)一需求評估調查表》《蘇州市長期護理保險失能等級評估參數(shù)表（試行）》《黔西南州長期護理保險評定標準》《昆明市長期護理保險失能等級評定標準（試行）》等。這些地方評估指標維度相對更多，比如蘇州包括感知能力、認知能力、行為能力、特殊護理項目4個一級指標和19個二級指標。目前，國家要求長護險第二批14個試點城市參照執(zhí)行《評估標準（試行）》，原有試點城市參照完善地方標準，2023年內統(tǒng)一到《評估標準（試行）》上來，天津、山東多地、福州、成都、南寧等城市,已按照國家標準開展失能人員評定?！对u估標準（試行）》由日常生活活動能力、認知能力、感知覺與溝通能力3個一級指標和17個二級指標組成，形成一套綜合性評估指標體系，失能人員評定更加科學。


表4 國家長期護理保險部分試點城市失能等級評估標準


從長護險失能等級評估機構安排來看，大致包括三種情況：一是由第三方社會機構進行失能評估，定期接受政府部門監(jiān)督考核審查，多以公開招投標方式篩選評估機構，比如晉城、昆明、蘇州、安慶、重慶等地。二是通過組建失能評定委員會、勞動能力鑒定委員會或評定委員會形式，比如齊齊哈爾、成都、石河子、烏魯木齊等。三是多地以醫(yī)保部門為主，牽頭成立第三方評定委員會，由社會機構開展失能評定，比如北京石景山區(qū)、天津、上海、青島、廣州等。多地明確提出評估機構不能同時開展長護險定點服務。各地對評估人員要求也不盡相同，越來越重視醫(yī)護人員評估資質。北京失能評估人員由執(zhí)業(yè)醫(yī)師、專業(yè)護士組成；上海則要求2名評估人員中至少1人取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生和社區(qū)護士是全市老年照護統(tǒng)一需求評估員主要力量，占評估員總數(shù)90%以上。


表5 國家長期護理保險部分試點城市失能等級評估機構類別


從長護險失能等級評估費用來看，評估費用支付大體分為3種類型，一是完全由長護險基金列支，比如承德。二是評估費用個人負擔。三是長護險基金和個人按照不同比例，或者根據(jù)照護級別按比例支付，比如天津初次評估由長期護理保險基金和參保人員分別按70%、30%比例支付，狀態(tài)復核費用由長期護理保險基金支付；而廣州納入支付范圍的費用標準為每人每次200元，經評估后對應享受長護險2-3級待遇的由長護險基金按100%的比例支付，享受長護險1級待遇的由長護險基金和申請人各按50%的比例支付，失能評估為其他情形的，由申請人支付。此外，對于特困、低保等經濟困難人群，部分試點城市規(guī)定由政府財政負擔費用，比如北京石景山區(qū)規(guī)定本市城鄉(xiāng)特困人員、低保、低收入和計劃生育特殊家庭人員，以及政府部門主動發(fā)起的接續(xù)評估人員的評估費用，由戶籍所在地的區(qū)政府負擔，所需經費由財政資金安排。


表6 國家長期護理保險部分試點城市失能等級評估費用支付方式


五、長護險服務類型趨于一致，待遇支付以按比例支付、定額支付和按比例限額支付三種形式為主

試點城市長護險覆蓋的服務類型基本以醫(yī)療專護、機構護理、居家護理為主，部分試點城市根據(jù)服務對象的失能程度和具體服務類型組合做了細化處理，如重慶服務類型按照中度失能人員和重度失能人員又分為居家組合護理（機構護理+個人護理）、機構上門護理、機構集中護理。另外廣州、上饒和南通的長護險還覆蓋輔具租賃費用，費用分別為廣州市100-300元/人/月；上饒市300元/人/月；南通市重度失能人員6000元/人/年，中度失能人員4000元/人/年（在長護險支付限額內的費用基金和個人按照8:2的比例分擔）。


試點城市的長護險的待遇支付可以分為按比例支付、定額支付和按比例限額支付三類：

表7 國家長期護理保險部分試點城市待遇支付情況

說明：部分試點城市未公布待遇支付標準。


部分試點城市制定了長護險經辦機構的監(jiān)督機制監(jiān)管長護險待遇支付的情況，如濰坊設置了預留保證金制度，社會保險經辦機構應嚴格按規(guī)定審核醫(yī)療護理費用,不符合護理保險支付規(guī)定的不予支付；符合支付規(guī)定的先支付90%,其余10%作為保證金，年底根據(jù)對定點護理機構執(zhí)行護理保險政策規(guī)定及服務質量考核情況予以處理。濟寧規(guī)定符合要求的費用由長護險資金先支付95%，其余5%作為預留保證金，根據(jù)年終總評結果兌付社會保險經辦機構的年度預留保證金：年終總評85分以上的全部兌付；滿75分不滿85分的扣減15%；滿60分不滿75分的扣減30%；不滿60分的全部扣減。


從上述分析可以看到，我國長期護理保險試點正在穩(wěn)步推進，為長期護理保險制度的推廣積累了寶貴經驗，未來期待我國在覆蓋范圍上早日建成覆蓋全民的長護險制度，多措并舉擴大制度覆蓋范圍和受益面。


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統(tǒng)籌：高華俊

責編：李靜 張棟

文章來源：養(yǎng)老研究中心