社會引領(lǐng)|我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的實(shí)踐與挑戰(zhàn)
2019-05-23 4337

自2015 年 11 月國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)九部委《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》以來，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作進(jìn)入全面部署與探索實(shí)施階段，但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的功能定位尚需厘清。同時，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作還面臨著服務(wù)范圍尚待明確、醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)亟需互聯(lián)互通、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資金保障體系建設(shè)滯后等四大挑戰(zhàn)。


一、我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作進(jìn)展顯著

自2015 年 11 月國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)九部委《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》以來，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作進(jìn)入全面部署與探索實(shí)施階段。根據(jù)文件內(nèi)容，所謂“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，是指在老年人照顧中兼顧醫(yī)療護(hù)理和生活照料兩個方面，促進(jìn)其有機(jī)結(jié)合。近三年來，國家衛(wèi)生健康委會同民政部先后從做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)許可、簡化行政審批手續(xù)、開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)試點(diǎn)等出臺工作方案，并大力鼓勵社會力量進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域。當(dāng)前全國已確定90個醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)市，一些有代表性的省份積極探索形成了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，以上為全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作推進(jìn)奠定了良好基礎(chǔ)。截至2018年底，我國老年人2.49億，慢病老人超過1.8億，失能、半失能老人超過4000萬，阿爾茨海默癥患病老人1200多萬，廣大老年人對健康、醫(yī)療護(hù)理與養(yǎng)老服務(wù)需求進(jìn)一步增長。同時國家衛(wèi)生健康委三定方案確定下設(shè)老齡健康司，職責(zé)為組織擬訂并協(xié)調(diào)落實(shí)應(yīng)對老齡化的政策措施，組織擬訂醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，建立和完善老年健康服務(wù)體系，這為完善新時代醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作帶來新的機(jī)遇。


二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的功能定位

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合到底應(yīng)該服務(wù)于哪些對象，提供哪些服務(wù)內(nèi)容，重點(diǎn)解決老年人面臨的哪些關(guān)鍵問題？需要厘清醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的目標(biāo)和功能定位。

結(jié)合2015年世界衛(wèi)生組織發(fā)布《關(guān)于老齡化與健康的全球報告》提出的健康老齡化目標(biāo)，我國”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“的總目標(biāo)確定為實(shí)現(xiàn)健康老齡化。2018年孫春蘭副總理在全國老齡工作委員會全體會議上的講話中指出，要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)工作的協(xié)同配合，為老年人提供健康期預(yù)防、患病期治療、康復(fù)期護(hù)理、穩(wěn)定期生活照料以及臨終期安寧療護(hù)一體化的健康和養(yǎng)老服務(wù)，努力延長健康預(yù)期壽命，提高生活水平和生命質(zhì)量。這實(shí)質(zhì)上是對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作目標(biāo)的進(jìn)一步明確。

根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的工作目標(biāo)來理解，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)對象實(shí)質(zhì)上是全體老年人。學(xué)術(shù)界對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的對象及需求進(jìn)行了全面概括，依據(jù)不同程度的自理能力，服務(wù)對象包括“能力完好老人”“能力衰退老人”和“失能老人”。 “能力完好”意味著生活完全自理，希望通過相應(yīng)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)盡可能維持身體健康和自理的現(xiàn)狀?！澳芰λネ恕币馕吨夏耆酥饾u處于身體亞健康或者生活部分自理狀態(tài)，他們渴望通過接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)減緩能力衰退，盡可能避免生活上依賴他人?！笆堋币馕吨ド钭岳砟芰?，這部分老年人基本依賴他人的長期照護(hù)，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)均具有很高的需求。

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圖1  不同健康狀況老年人的“醫(yī)”、“養(yǎng)”服務(wù)需求

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合重點(diǎn)解決的是“醫(yī)”與“養(yǎng)”的銜接和一體化問題，因此功能定位應(yīng)包括“疾病預(yù)防+健康干預(yù)+長期照護(hù)+臨終關(guān)懷。通常情況下，老年人健康狀況和自理能力呈隨年齡增長而下降，低齡健康老人應(yīng)以提供疾病預(yù)防服務(wù)為主，中齡能力衰退老人應(yīng)以提供健康干預(yù)服務(wù)為主，為高齡和失能老人重點(diǎn)提供長期照護(hù)及臨終關(guān)懷服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展方向上應(yīng)體現(xiàn)出整合性、連續(xù)性特點(diǎn)。所謂整合性是指服務(wù)的內(nèi)容既包括急性醫(yī)療、護(hù)理以及康復(fù)等醫(yī)療性服務(wù)，也包括生活照料、心理撫慰等社會性服務(wù)。所謂連續(xù)性，一方面從時間上來看，既應(yīng)包括6個月以上的長期照護(hù)，也應(yīng)包括6個月以內(nèi)的急性后期護(hù)理和過渡期康復(fù)；另一方面從空間上來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居家之間需要實(shí)現(xiàn)可以互轉(zhuǎn)銜接的一體化服務(wù)，服務(wù)載體包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)并能夠延伸至老人家庭、社區(qū)等。

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圖2：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展方向及特點(diǎn)


三、推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合面臨的主要挑戰(zhàn)

盡管我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作已經(jīng)有良好的基礎(chǔ)，但在政策實(shí)踐過程中還面臨幾大突出挑戰(zhàn)：

1.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)范圍和項(xiàng)目類別尚待進(jìn)一步明確

首要原因在于尚未從老年人需求出發(fā)，形成對老年人健康需求及能力綜合評估機(jī)制，根據(jù)需求評估分級分類制定相應(yīng)的服務(wù)計劃。當(dāng)前我國老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)主要從日?；顒幽芰?、工具性生活能力、社會認(rèn)知和社會參與，相對缺少健康醫(yī)療需求的評估。只有全方位明確老年人需求后醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)范圍及項(xiàng)目才有可能進(jìn)一步明確。其次是相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的功能要求和項(xiàng)目分類不明確，導(dǎo)致管理混亂難以銜接。

2.醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)的互聯(lián)互通亟待解決

當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)實(shí)踐模式主要包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作等三種模式。根據(jù)衛(wèi)生健康委數(shù)據(jù)，截止2017年底，全國共有4000多加醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)（兼具醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老資質(zhì)）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)床位115.2萬張，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立合作簽約1.1萬多對。而全國注冊登記的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)為2.9萬個，加上社區(qū)各類養(yǎng)老床位合計744.8萬張。僅從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來看，至少還有1.4萬家機(jī)構(gòu)尚未具備醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力。醫(yī)療資質(zhì)獲取難和行政審批手續(xù)繁雜等問題已經(jīng)提上重要日程。

3.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資金保障體系試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)需在全國范圍內(nèi)推廣

除了長期照護(hù)保險試點(diǎn)的城市已經(jīng)嘗試從資金方面補(bǔ)貼長期護(hù)理服務(wù)，大部分地區(qū)醫(yī)療保險還無法涵蓋養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目或報銷水平偏低，有長期護(hù)理需要的老人及家庭支付能力不足，相當(dāng)多的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)營成本高生存困難。如何通過長期照護(hù)資金保障體系規(guī)劃實(shí)現(xiàn)老年人看病報銷及服務(wù)補(bǔ)貼全面支持，同時帶動相關(guān)服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，是我國現(xiàn)階段醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作中需要規(guī)劃的重大問題。

4.專業(yè)養(yǎng)護(hù)服務(wù)能力不足

目前,我國具有專業(yè)康復(fù)、養(yǎng)護(hù)能力的機(jī)構(gòu)數(shù)量嚴(yán)重不足。截至2017年底，全國共有康復(fù)醫(yī)院552家、護(hù)理院349家、護(hù)理站89個。而對我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系至關(guān)重要的安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)尚在探索階段。同時，有專業(yè)資質(zhì)的養(yǎng)護(hù)人員尤為缺乏，專業(yè)護(hù)理人員缺口高達(dá)1000萬，護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員待遇和職業(yè)體系建設(shè)需要加強(qiáng)，職業(yè)上升通道也需要盡快打通。護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員的培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)證體系、市場化競爭機(jī)制都需要建立和完善。


綜上，盡管近年來我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作進(jìn)展顯著，但以上挑戰(zhàn)與不足依然制約著我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作整體水平的提高。建立面對老人的普遍性健康狀況評估制度、統(tǒng)籌醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系規(guī)劃機(jī)制、深化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)示范及評估、加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)服務(wù)人才的培養(yǎng)和儲備均是值得探索的做法。


作者：高云霞  養(yǎng)老研究中心資深分析師